图154插错两个插头害死160人：1994年6月6日我国西北航空2303号班机在西安坠毁，导致160人逝世，为我国境内逝世人数最多的航空事端。

　　2303号班机是一架苏联图154客机。图154是苏联70时代研制的一种长程客机，意图是对立美国的波音727和英国的三叉戟客机。

　　图154有几个特色，如飞翔速度很快，到达亚音速客机高峰的每小时975公里；适应性强，衬托在条件比较差的跑道下降，包含有很多积雪的跑道；价格较为低价，仅为同时代英美客机价格一半乃至三四分之一。

　　2303号班机现已飞翔了8年时刻，状况大体无缺，也在执役期内（图154衬托飞15年）。5年前的1992年，2303号班机送回莫斯科进行了大修，不久前的修理时各种设备都正常。

　　1994年6月6日早上8点13分，2303号班机从西安咸阳机场起飞，意图地是广州。

　　机组成员为14人，包含机长教员李刚烈，机长辛天才，副驾驭杨民，领航员张南京，飞航工程师康有发，别的还有9名空姐。机上还有146名乘客，飞机上总共160人。

　　46岁的机长教员李刚烈的资格很老，早在1969年就从空军航校结业，驾驭过包含运5、安24等多种运输机。李刚烈从1989年开端飞图154，飞翔时刻有5000多个小时。李刚烈此次的使命，首要是对副驾驭杨民进行查核，这是作为实习机长测验的一部分。起飞时，李刚烈坐在副驾驭方位。

　　副驾驭是年青的杨民，年仅25岁。他1990年从民航飞翔学院结业，1993年开端飞图154，飞翔时刻为700多个小时。此次是对他进行测验，起飞时杨民坐在机长方位，担任操作整个客机。

　　47岁的机长辛天才坐在后方调查方位，成为此次飞翔的副角。他资格比李刚烈要差一些，也是60时代的空军飞翔员，仅仅1991年才开端飞图154，总飞翔时刻2400多个小时。

　　机组成员中，年纪最大的是飞航工程师康有发，现已48岁，在图154上时刻长达8000多个小时。

　　在1993年之前，坐飞机有必要出示大单位的介绍信，不是你想坐就坐的。那个时代，一般坐飞机的不是政府机关领导干部，就有联系很硬的商人老板。

　　1994年开端取消了介绍信，只需出示身份证明，普通人依然不会去坐飞机，由于太贵了。

　　但是让飞翔员做梦也没想到的是，2303号班机刚刚起飞24秒，就呈现了反常的飘摆。

　　黑匣子的录音中显现，李刚烈略带慌张的说：“哎，飞机来回摆，坚持不住。”，录音中有明晰的忽忽声，原因不明。

　　飞机现已起飞，不能当即下降，只能硬着头皮向上爬高。时刻又过了2分多钟，飞机敏捷飞越了西安市区，进入人口不多的郊县区域。

　　2303号班机的飘摆起伏更大，一度高达20到30度。面临如此反常的状况，乘客惊叫连连，机组成员也有些慌张。

　　黑匣子录音中，呈现这么一段：杨民“哎，怎样（有）唿唿的（声响）飞机？” 李刚烈“我的飞机飘摆，30°飘摆。”

　　两个飞翔员使出了浑身解数，但操作杆现已开端异常，各种操作底子无效。此刻飞机开端不规则的晃动，逐渐失控。

　　在塔台的主张下，两个飞翔员发动了自动驾驭，看看是否衬托借此将飞机康复正常。没想到自动驾驭被发动今后，飞机反而向后开端大起伏偏转。

　　经验丰富的机长辛天才，决断顶替了副驾驭杨民的方位，企图同飞翔教员李刚烈一同自救。

　　此刻驾驭舱内各种警报大响，飞机简直失控，机身剧烈摇晃，开端违背航线分钟，飞机的机头忽然猛地向上抬起，此举导致飞翔速度猛然降到每小时300多公里。一时刻，失速警报响彻驾驭舱。

　　接着，最可怕的作业发生了，2303号班机忽然向左滚转，接着向下开端爬升，速度高达每小时700多公里。2303号班机在短短12秒内，爬升了近2000米，均匀每秒800米。

　　要知道，二战中以爬升闻名的日本零式战斗机，爬升速度姑且不能超过每小时600公里，否则飞机就会崩溃。

　　此刻黑匣子中，传来了最终一句录音：机长辛天才喊道“看这边，看这边！速度，速度！失速了失速了！”

　　8点22分，2303号班机起飞后19分钟半后，飞机在2800米高度崩溃，碎裂成几块坠落到数公里的区域内。机上160人悉数罹难，其中有10多个外籍乘客。

　　这起惨案的原因，不是气候原因，不是飞机毛病，也不是飞翔员驾驭失误，完全是图154规划缺点和修理人员不担任任。

　　图154飞机的航电体系插口规划不妥，容易发生插头错插现象，还没有防插错的办法。

　　而西北航空的修理人员，却高度不担任任。坠机前一天，修理人员在替换飞机的ДКА-31 装置架时，将歪斜阻尼插头 Щ7 和航向阻尼插头 Щ8 错插，客机的方向舵接至倾侧转向体系，倾侧转向体系接至电传操作。这种过错是致命性的，会导致图154失掉稳定性和操控。

　　正常来说，修理作业至少通过三轮查看，分别由不同人员担任，不应该呈现这么不可思议的过错。

　　苏联人虽笨，也没有笨到家，这两个插头和插座分别用黄色和绿色标示，黄色插到黄色，绿色插到绿色，只需不是色盲就不会插错。而查看人员复检的时分，也衬托一眼就看出问题。

　　而修理的时分，是一名工程师带着两名无资质的工人（骄傲今日的临时工）具体操作。

　　工程师没有亲自动手，仅仅让两个工人完结。其时西北航空办理很差劲，修理结束今后原本需求测验一切功用是否正常，两个工人却偷闲并没有这么做。寄父，第一道安全防地失守。

　　而工程师没有完结最终的查看作业，乃至没有依照程序在修理单上签字，第二道防地失守。

　　更夸大的是，原本修理部值勤主任还要进行最终监督和签字。他嫌费事，直接先签好字的空白查看单交给工程师，第三道防地失守。

　　不过，机组成员也没有满足的警惕性。在起飞之前的查看中，机组成员就曾发现ABCY俯仰通道有一次接不通。他们让外表员带着设备，进行了一次地上通电查看，报告一切正常。机组人员以为没有问题，签字赞同起飞。实际上，如果有满足警惕性，其时让工程师具体查看一下，应该衬托发现问题。

　　此次空难后，担任修理的工程师和两个工人，都被法院申述。违规在空白放行单上先行签字的修理部值勤主任，被开除公职。

　　需求阐明的是，在1989年刚刚建立的西北航空，除了长时间亏本在2002年被东方航空收买以外，几个月前刚有一次空难。

　　1993年7月23日，我国西北航空公司一架BAe146-300中型客机，在原银川市西花园机场起飞后2分钟，掉入跑道前的沼地地中；机上113人中，55人罹难。

　　1994年这次空难，尽管首要是由于检修者高度不担任任，把人命当作儿戏，但图154的规划也是让人拍案叫绝。

　　实际上，苏联相同经常呈现将图154的插头错插的状况，好在飞翔员受过特别状况下的应急飞翔练习，大多衬托靠自救脱节风险。我国飞翔员则底子没有这种练习，遇到今后自然会不知所措，直到坠机。

　　说起来，这种插头问题，连初中生都衬托处理。只需在不同的插头外形上，稍微做有些改变，让他们不能过错的插座，不就搞定了？

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