江门市医疗保证局
文本解读：《关于发布2022年度江门市根本医疗稳妥（含生育稳妥）待遇规范的告诉》方针解读
图片解读：《关于发布2022年度江门市根本医疗稳妥（含生育稳妥）待遇规范的告诉》图解
为深化推动员工根本医疗稳妥（以下简称员工医保）和城乡居民根本医疗稳妥（以下简称居民医保）分类保证，稳步进步根本医疗稳妥待遇水平，减轻参保人员医疗费用担负，依据《江门市人民政府办公室关于印发江门市根本医疗稳妥管理办法的告诉》（江府办〔2017〕47号）和《江门市员工和城乡居民根本医疗稳妥分类保证实施方案》（江府办〔2021〕14号）等有关文件规则，现发布2022年度江门市根本医疗稳妥（含生育稳妥）待遇规范，自2022年1月1日起履行，有用期1年。详细见附件《2022年度江门市根本医疗稳妥（含生育稳妥）待遇规范》，国家和省有新规则的，从其规则履行。
1.员工医保参保人享用住院待遇，由员工医保基金按规则付出；享用大病稳妥待遇由员工大病稳妥资金按规则付出。其间，大病稳妥以年度累计自付规模内医疗费用进行分段。
2.在二、三级定点医疗组织住院的参保人向家庭病床定点医疗组织转诊并树立家庭病床的，不设起付规范。
3.参与员工医保退休人员在上述起付规范的基础上下降100元，相应住院基金付出份额进步3个百分点。
4.年度累计自付规模内医疗费用不含起付规范以内的费用，起付规范以内的费用由参保人个人付出。
5.参保人未按规则处理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续、超时处理零散报销手续（超越规则的处理时限，但不能超越2年，其间先行付出不能超越3年）、超时处理市内非定点和异地就医请求存案手续等景象，产生的住院医疗费用方针规模内付出份额（含大病稳妥付出份额）下降为上述规则规范的50%。
6.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗组织住院时刻在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，缺乏90天的，按实践天数核算。每两个接连周期核算一次起付规范，即在第一个周期核算起付规范，接连的第二个周期不核算起付规范，新周期从头核算，即第三个周期从头核算起付规范。
7.异地安顿退休人员、异地长时刻寓居人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规则处理异地就医存案手续后，存案有用期内，参保地不再保存为就医统筹区。在存案有用期内前往存案地联网直接结算的医疗组织住院，基金付出份额和起付规范按我市平等等级定点医疗组织履行，在其他医疗组织的住院医疗费用按其他付出景象医疗组织履行；参保人在存案地选定医疗组织和本地定点医疗组织产生的门诊特定病种医疗费用，基金付出份额按我市平等医疗组织等级履行，在其他医疗组织产生的门诊特定病种医疗费用，基金付出份额按其他付出景象医疗组织履行。
8.契合医疗组织住院规范（含住院时刻不满24小时、日间手术、病况危重需转院或抢救无效逝世等景象）的医疗费用归入医保住院费用结算规模。
1.参与员工医保参保人在选定一家底层定点医疗组织基础上，可再选定一家非底层定点医疗组织，享用一般门诊待遇，由员工医保基金按规则付出。
2.当月累计未到达最高付出限额，可结转到下月运用；年度累计未到达最高付出限额，不行结转下年度运用。参保人门诊定点组织选定后，根本医疗稳妥年度内不得改变。下一根本医疗稳妥年度需改变的，应在本年10月至12月处理改变手续。未选定门诊定点组织或在非选定的医疗组织就医的，不能享用一般门诊待遇。未处理改变手续的，视为持续选定原门诊定点组织。
1.精力割裂症；2.割裂情感性妨碍；3.耐久的梦想性妨碍（偏执性精力病）；4.双相（情感）妨碍；5.癫痫所造成的精力妨碍；6.精力发育迟滞伴发精力妨碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌医治)；9.缓慢肾功能不全（血透医治）；10.缓慢肾功能不全（腹透医治）；11.肾脏移植手术后抗排异医治；12.心脏移植手术后抗排异医治；13.肝脏移植手术后抗排异医治；14.肺脏移植手术后抗排异医治；15.其他抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异医治；17.肺动脉高压。
18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。
1.本市一级及以下定点医疗组织基金付出份额为84%。2.本市其他定点医疗组织基金付出份额为80%。3.其他付出景象医疗组织基金付出份额为72%。
23.缓慢肾功能不全（非透析医治）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常归纳症；27.骨髓纤维化。
28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精力病（重性精力疾病在外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生妨碍性贫血；38.缓慢乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成妨碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.缓慢堵塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年纪相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉堵塞所造成的黄斑水肿；49.头绪膜重生血管；50.缓慢心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊恢复医治。
1.上表“基金累计付出限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实践基金付出累计额。员工医保参保人享用门诊特定病种待遇，由员工医保基金按规则付出。
2.员工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度付出限额添加360元。
4.其间“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经同意的市外肺结核专科防治门诊定点医疗组织就诊，基金才予以付出；重性精力疾病指精力割裂症、割裂情感性妨碍、耐久的梦想性妨碍（偏执性精力病）、双相（情感）妨碍、癫痫所造成的精力妨碍和精力发育迟滞伴发精力妨碍等6种重性精力疾病；精力病和重性精力疾病应当在精力专科门诊定点医疗组织或定点归纳医院精力专科以及经同意的其他付出景象医疗组织就诊，基金才予以付出。
5.禽流感疑似病例参保患者运用奥司他韦（属根本医疗稳妥药品目录乙类药，按药品费用90%归入根本医疗稳妥基金付出规模），定点医疗组织需独自开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高付出限额规范为每人每季度7200元，基金付出份额为80%。
履行国家和省改革员工医保个人账户的相关规则，合理调整员工医保个人账户划入份额。在国家和省未有新规则前，持续按江门市根本医疗稳妥管理办法规则履行。
生育稳妥待遇按《广东省员工生育稳妥规则》（广东省人民政府令第287号）和《江门市医疗保证局关于贯彻履行广东省员工生育稳妥规则的定见》（江医保发〔2021〕99号）规则履行。
1.居民医保参保人享用住院待遇，由居民医保基金按规则付出；享用大病稳妥待遇由居民大病稳妥资金按规则付出。其间，大病稳妥以年度累计自付规模内医疗费用进行分段。
2.居民医保中，返贫致贫人口、最低日子保证目标大病稳妥起付规范下降70%，付出份额进步10个百分点；特困供养人员、孤儿、现实无人抚育儿童大病稳妥起付规范下降80%，付出份额进步20个百分点。上述人员大病稳妥不设年度最高付出限额。
3.在二、三级定点医疗组织住院的参保人向家庭病床定点医疗组织转诊并树立家庭病床的，不设起付规范。
4.参与居民医保的特困供养人员住院能够享用零起付规范，在一级及以下定点医疗组织住院，基金付出份额进步10个百分点。
5.年度累计自付规模内医疗费用不含起付规范以内的费用，起付规范以内的费用由参保人个人付出。
6.参保人未按规则处理跨市、跨省转诊（不含市内转诊）手续、超时处理零散报销手续（超越规则的处理时限，但不能超越2年，其间先行付出不能超越3年）、超时处理市内非定点和异地就医请求存案手续等景象，产生的住院医疗费用方针规模内付出份额（含大病稳妥付出份额）下降为上述规则规范的50%。
7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗组织住院时刻在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，缺乏90天的，按实践天数核算。每两个接连周期核算一次起付规范，即在第一个周期核算起付规范，接连的第二个周期不核算起付规范，新周期从头核算，即第三个周期从头核算起付规范。
8.异地安顿退休人员、异地长时刻寓居人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规则处理异地就医存案手续后，存案有用期内，参保地不再保存为就医统筹区。在存案有用期内前往存案地联网直接结算的医疗组织住院，基金付出份额和起付规范按我市平等等级定点医疗组织履行，在其他医疗组织的住院医疗费用按其他付出景象医疗组织履行；参保人在存案地选定医疗组织和本地定点医疗组织产生的门诊特定病种医疗费用，基金付出份额按我市平等医疗组织等级履行，在其他医疗组织产生的门诊特定病种医疗费用，基金付出份额按其他付出景象医疗组织履行。
9.契合医疗组织住院规范（含住院时刻不满24小时、日间手术、病况危重需转院或抢救无效逝世等景象）的医疗费用归入医保住院费用结算规模。
1.参与居民医保参保人只可选定一家底层定点医疗组织，享用一般门诊待遇，由居民医保基金按规则付出。
2.年度累计未到达最高付出限额，不行结转下年度运用。参保人门诊定点组织选定后，根本医疗稳妥年度内不得改变。下一根本医疗稳妥年度需改变的，应在本年10月至12月处理改变手续。未选定门诊定点组织或在非选定的医疗组织就医的，不能享用一般门诊待遇。未处理改变手续的，视为持续选定原门诊定点组织。
1.精力割裂症；2.割裂情感性妨碍；3.耐久的梦想性妨碍（偏执性精力病）；4.双相（情感）妨碍；5.癫痫所造成的精力妨碍；6.精力发育迟滞伴发精力妨碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌医治)；9.缓慢肾功能不全（血透医治）；10.缓慢肾功能不全（腹透医治）；11.肾脏移植手术后抗排异医治；12.心脏移植手术后抗排异医治；13.肝脏移植手术后抗排异医治；14.肺脏移植手术后抗排异医治；15.其他抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异医治；17.肺动脉高压。
18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCV RNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。
1.本市一级及以下定点医疗组织基金付出份额为70%。2.本市其他定点医疗组织基金付出份额为50%。3.其他付出景象医疗组织基金付出份额为30%。
23.缓慢肾功能不全（非透析医治）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常归纳症；27.骨髓纤维化；57.小儿脑性瘫痪（含0-3岁精力运动发育缓慢儿）。
28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精力病（重性精力疾病在外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生妨碍性贫血；38.缓慢乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成妨碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.缓慢堵塞性肺疾病； 43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年纪相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉堵塞所造成的黄斑水肿；49.头绪膜重生血管；50.缓慢心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊恢复医治；56.儿童孤独症。
1.上表“基金累计付出限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实践基金付出累计额。居民医保参保人享用门诊特定病种待遇，由居民医保基金按规则付出。
2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度付出限额添加180元。
4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金付出份额进步10个百分点（基金付出份额最高不超越100%，若超越100%的按100%核算）。
5.其间“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经同意的市外肺结核专科防治门诊定点医疗组织就诊，基金才予以付出；重性精力疾病指精力割裂症、割裂情感性妨碍、耐久的梦想性妨碍（偏执性精力病）、双相（情感）妨碍、癫痫所造成的精力妨碍和精力发育迟滞伴发精力妨碍等6种重性精力疾病；精力病和重性精力疾病应当在精力专科门诊定点医疗组织或定点归纳医院精力专科以及经同意的其他付出景象医疗组织就诊，基金才予以付出。
6.禽流感疑似病例参保患者运用奥司他韦（属根本医疗稳妥药品目录乙类药，按药品费用90%归入根本医疗稳妥基金付出规模），定点医疗组织需独自开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高付出限额规范为每人每季度6000元，基金付出份额为80%。
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